●はじめて受診される方へ
健康保険証を必ずご持参ください。またこのページをプリントアウトして
ご記入の上、ご持参いただくと当日の窓口での手続きが簡単になります。
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★★★問診表★★★
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お名前(          )・フリガナ(          )
電話番号(          )
ご住所(〒                              )
あてはまるものに○を付けてください。
1)今日はどのような症状で来院されましたか?
 右目・左目・両目・目がかゆい・ゴロゴロする・眼痛・異物感・赤い・
 目やにが出る・涙が出る・疲れる・黒い物が飛ぶ・かすむ
 視力低下・メガネ希望・コンタクトレンズ希望
 その他(          )
 その症状はいつ頃からですか?(          )
2)今までに、目の病気をされたことがありますか?
 はい・いいえ
 白内障・緑内障・結膜炎・ものもらい・その他(          )
3)今までに、大きな病気をされたことがありますか?
 はい(病名:          )・いいえ
4)現在、ほかの病院で治療を受けていますか?
 はい・いいえ
 糖尿病・高血圧・心臓病・リウマチ・アレルギー性鼻炎
 その他(          )
5)薬や注射でアレルギーと言われたり、異常をおこしたことはありますか?
 はい(薬・注射の名前:          )・いいえ
6)現在、妊娠中あるいは妊娠している可能性はありますか?
 はい・いいえ